Conheça a lei dos planos de saúde e saiba o que exigir
Você conhece a lei dos planos de saúde? Sabe sobre seus direitos e o que exigir de seu convênio médico? De fato, cobertura de plano de saúde é uma coisa que muita gente tem dúvida.
Quem nunca ouviu o relato de alguém que solicitou algum tipo de cirurgia e recebeu uma negativa do plano de saúde, com a alegação de procedimento estético? O que seu plano de saúde realmente deve cobrir?
Compilamos várias informações a respeito desse tema para explicar o que está na lei. Acompanhe nosso artigo, saiba tudo sobre planos de saúde e esteja preparado(a) para o momento de contratar o plano que melhor se encaixa a sua necessidade.
O que diz a lei de plano de saúde?
A Lei 9.656, de 3 de junho de 1998, mais conhecida como a lei dos planos de saúde, surgiu para regulamentar a forma como os planos e seguros privados de assistência à saúde devem atender seus beneficiários.
Embora ela tenha sido sancionada em 1998, só entrou em vigor em 2 de janeiro de 1999. Essa data tornou-se um divisor de águas para a relação entre convênios médicos e a população em geral.
No passado, os procedimentos obrigatórios da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) em relação à legislação não existiam, ou seja, as operadoras de planos de saúde atuavam de acordo com os seus próprios contratos, definindo direitos e deveres de cada uma das partes envolvidas na negociação.
Com o advento da lei dos planos de saúde, foram estabelecidas regras como:
- Políticas de controle de reajuste dos planos de saúde.
- Regras para entrada e exclusão de beneficiários.
- Obrigatoriedade da prestação de contas.
- Definição da cobertura mínima do plano de saúde.
- Políticas de reembolso e renovação automática dos planos.
- Prazos de carência para atendimento.
No entanto, existem alguns contratos que possuem uma cláusula de “remissão por morte do titular”. Essa cláusula concede um período de cobertura de 3 a 5 anos para dependentes de planos em que o titular tenha falecido, sem custo algum, a fim de não deixá-los desamparados.
Geralmente, ao término desse período, os dependentes têm o contrato cancelado unilateralmente pela operadora, sendo obrigados a firmar um novo acordo nos termos vigentes. Porém, o cancelamento automático é uma prática abusiva. O correto a se fazer é, findado o período de remissão, os dependentes assumirem o pagamento das mensalidades nas mesmas condições anteriores, e um deles se tornar o novo titular.
O que os planos de saúde devem cobrir?
A cobertura dos planos de saúde depende do contrato firmado entre o beneficiário e a operadora. Abaixo, elencamos algumas dicas que vão auxiliar você no momento de contratar um convênio médico.
1º Passo – Segmentações:
- Ambulatorial.
- Hospitalar com obstetrícia.
- Hospitalar sem obstetrícia.
- Referência.
- Odontológico.
Verifique o que melhor atende a sua necessidade.
2º Passo – Rede credenciada: lista de estabelecimentos e profissionais que fazem parte do plano de saúde escolhido, como consultórios, clínicas especializadas, pronto-socorro/pronto-atendimento, hospitais e profissionais de inúmeras especialidades.
3º Passo – Viscossuplementação: procedimento para quem sofre com osteoartrose. A partir da recomendação de um profissional, deve ser custeado pelo plano de saúde.
4º Passo – Home care: mais conhecido como internação domiciliar. É necessário que o paciente peça, para um médico de confiança, uma prescrição com o pedido de home care. Esse pedido deve apresentar as razões para aderir à modalidade.
Esses e outros pontos estão detalhados no rol de procedimentos da ANS. Caso alguns desses pedidos sejam negados, você poderá entrar com uma ação judicial, através de uma liminar que, geralmente, é respondida dentro do prazo de 72 horas.
Desde 2 de janeiro de 2018, foram acrescentados 18 procedimentos ao rol da ANS. Conheça alguns deles:
- Medicamento imunobiológico para tratamento de esclerose múltipla.
- 8 medicamentos orais para tratamento de câncer.
- Exame PET-CT para diagnosticar tumores.
- Quimioterápico com antiangiogênico.
- Tomografia de coerência óptica.
- Radiação para tratar ceratocone.
- Endoscopia para tratar refluxo vesicoureteral.
- Terapia imunoprofilática.
- Cirurgias laparoscópicas (tratamento de câncer no ovário, restauração do suporte pélvico, desobstrução e restauração das tubas uterinas).
Rol da ANS: o que é e quais são os procedimentos não obrigatórios
Para garantir que os planos de saúde e seguradoras sejam justos com os beneficiários, a Agência Nacional de Saúde Suplementar desenvolveu uma lista com procedimentos obrigatórios que todas as empresas que prestam esse tipo de serviço devem cobrir.
Porém, não se deixe enganar com o termo “procedimentos obrigatórios”, pois não necessariamente o beneficiário terá acesso a todos eles. Tudo vai depender do tipo de cobertura prevista em contrato. Após 1999, os planos de saúde foram obrigados a disponibilizar recursos para tratar todas as doenças listadas no CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com Saúde).
Mesmo após todas as mudanças que ocorreram por imposição da ANS, alguns procedimentos ainda não fazem parte da lista de obrigatoriedade da ANS. Confira:
- Aplicações de botox ou tratamentos de emagrecimento com finalidade estética.
- Transplantes que não sejam de córnea, rim e/ou medula óssea.
- Tratamentos experimentais.
- Procedimentos com finalidade estética.
- Órtese (muletas, lentes de contato e óculos).
- Próteses não implantáveis (membros mecânicos, próteses de olho).
- Medicamentos não registrados pela ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
- Medicamentos para tratamento domiciliar, exceto antineoplásicos e relacionados à quimioterapia.
- Inseminação artificial.
- Tratamentos ilícitos.
- Casas de acolhimento para idosos.
- Catástrofes e guerras declaradas.
A Bosquê Advocacia pode ajudar você
Vale lembrar que os contratos firmados antes de 1999 não são regulamentados por essa legislação e, se ainda existir contratos desse período, a sugestão é que se faça a atualização com a sua operadora de saúde ou um novo plano. Mesmo assim, as regras estipuladas em contratos realizados antes da legislação são devidamente fiscalizadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).Portanto, caso você tenha algum problema com seu plano de saúde, receba negativa a procedimentos obrigatórios e precise de um advogado para representá-lo judicialmente, conte com a Bosquê Advocacia. Com profissionais experientes e aptos para atuar em defesa do cliente, estamos à disposição para solucionar estas questões . Entre em contato conosco.